Crohnova choroba: príznaky, diagnostika a liečba
Čo je to Crohnova choroba
a ako sa prejavuje?
Ide o zápalové ochorenie čriev s doteraz nejasnou príčinou vzniku, ktoré postihuje všetky časti tráviacej trubice od pažeráka po konečník. Najčastejšie sa vyskytuje v tzv. ileocékálnej oblasti, teda tam, kde tenké črevo prechádza do hrubého, alebo v oblasti konečníka. Typickým znakom je skutočnosť, že Crohnova choroba postihuje vždy iba určitý segment (úsek) tenkého alebo hrubého čreva. V prípade, že postihuje viac segmentov, môžu byť úseky medzi jednotlivými zasiahnutými segmentmi úplne bez známok ochorenia.
Ide o chronické ochorenie,
pri ktorom sa strieda obdobie pokojového stavu bez príznakov, tzv. remisia, a obdobie opätovného vzplanutia zápalu, tzv. relaps, ktorého príčina väčšinou nie je známa.
Zápalom je zasiahnutá celá šírka steny tráviacej trubice, z tohto dôvodu tu môžu vznikať jazvy či zúženie priesvitu čreva, čo môže viesť k nepriechodnosti čreva. Navyše sa zápalom zasiahnuté úseky môžu spájať a vytvárať zrasty. Medzi ďalšie komplikácie patrí vznik tzv. fistúl, čo sú spojky medzi jednotlivými črevnými kľučkami a ďalšími orgánmi (napr. močovým mechúrom, pošvou, kožou). Môžu sa tiež tvoriť abscesy, dutiny vyplnené hnisom, v brušnej dutine alebo v okolí konečníka.
Aké sú typické príznaky
Crohnovej choroby?
Príznaky Crohnovej choroby sú veľmi rozmanité, odvíjajú sa od lokalizácie a najmä rozsahu zápalu. Môžu byť mierne až veľmi závažné. Väčšinou sa vyvíjajú postupne, výnimkou však nie je ani náhle prejavenie ochorenia. Akútne obdobia sa striedajú s remisiou, kedy sa žiadne príznaky neprejavujú.
Nižšie sú uvedené
typické príznaky Crohnovej choroby:
Hnačka
Krv v stolici
Horúčka, zvýšená teplota
Únava
Bolesti a kŕče brucha
Znížená chuť do jedla, chudnutie
Afty
Častá potreba stolice
Bolesť v okolí konečníka
Komplikácie Crohnovej choroby:
- ● Zrasty črevnej sliznice
- ● Nepriechodnosť čriev (ileus)
- ● Fistuly (píšťale)
- ● Abscesy v brušnej dutine, v okolí konečníka
Má Crohnova choroba aj iné
mimocrevné príznaky?
Bohužiaľ áno…
Hoci sa u pacientov často nemusia objaviť žiadne ďalšie mimocrevné ťažkosti. Medzi mimocrevné problémy spojené s Crohnovou chorobou patria napr. tieto:
Zápal kože, očí a kĺbov
Na koži sa môžu tvoriť bolestivé červené uzlíky alebo vredy. Oči postihuje zápal s bolesťou, začervenaním a citlivosťou na svetlo. Kĺbové zápaly spôsobujú bolesť a opuchy, hlavne na kolenách a členkoch.
Anémia – nedostatok železa
Straty krvi a porucha vstrebávania železa môžu viesť k únave, slabosti a bledej koži. Tento stav je pri Crohnovej chorobe pomerne častý.
Obličkové kamene
Porucha vstrebávania tukov a vápnika podporuje tvorbu oxalátových kameňov. Tie môžu vyvolávať bolesť v boku, nevoľnosť, niekedy krv v moči, preto je dôležitý dostatočný pitný režim.
Zápal pečene alebo žlčových ciest
V nízkom percente prípadov sa môže rozvinúť ochorenie pečene, ako je zápal pečene alebo žlčových ciest. To sa prejavuje napr. únavou, svrbením kože alebo žltačkou a môže ovplyvniť vstrebávanie živín.
Ako sa Crohnova choroba diagnostikuje?
Pacienti s nešpecifickými črevnými zápalmi podstupujú niekoľko vyšetrení. Základným, avšak nedostačujúcim, je laboratórne vyšetrenie krvi, pri ktorom sa zisťuje anémia, zvýšená hladina bielych krviniek a krvných doštičiek (v dôsledku zápalu)… Nevyhnutným vyšetrením je mikrobiologické vyšetrenie stolice na okultné krvácanie. Na stanovenie diagnózy Crohnovej choroby je nevyhnutné endoskopické vyšetrenie. Na vyšetrenie hornej časti tráviacej trubice sa využíva gastroskopia, na vyšetrenie hrubého čreva potom kolonoskopia. Počas vyšetrenia je možné odobrať vzorku črevnej sliznice na mikroskopické vyšetrenie a potvrdenie diagnózy.
Zo zobrazovacích metód sa využíva:
Ultrazvuk
CT
Magnetická rezonancia
Je možné si Crohnovu chorobu pomýliť
s iným ochorením?
Pri diagnostike Crohnovej choroby
je nutné odlíšiť iné ochorenia:
Crohnova choroba vs.
ulcerózna kolitída
Bakteriálne/parazitárne
ochorenia čreva
Nedostatok enzýmov v črevnej stene –
napr. neznášanlivosť mliečneho cukru
Gluténová enteropatia
- celiakia
Kolorektálny karcinóm
príznaky sa niekedy môžu podobať
IBS
syndróm dráždivého čreva
Aké sú v súčasnosti možnosti liečby
Crohnovej choroby?
V tejto chvíli máme k dispozícii symptomatickú liečbu,
ale žiaľ nie takú, ktorá by viedla k úplnému uzdraveniu, vyhojeniu zápalu v čreve a zároveň by zabránila návratu ochorenia v budúcnosti.
Existuje však niekoľko možností, ako s Crohnovou chorobou bojovať a zmierniť príznaky ochorenia so snahou dostať chorobu do pokojovej fázy, tzv. remisie, a čo najdlhšie ju v remisii udržať.
Konzervatívna, t. j. medikamentózna
liečba Crohnovej choroby využíva:
- ● lokálne či systémové kortikoidy, ktoré majú výrazné protizápalové účinky
- ● imunosupresíva
- ● aminosalicyláty
Pri zlyhaní štandardnej terapie je možné pacientovi podávať biologickú liečbu. V skratke ide o lieky, ktoré pôsobia proti proteínom vznikajúcim v tele pri zápale.
Doplnkovou terapiou pri Crohnovej chorobe je tzv. nutričná terapia, ktorá spočíva v dočasnom úplnom vyradení bežnej stravy, ktorá je nahradená parenterálnou či enterálnou výživou. Cieľom je upokojenie zápalom postihnutého čreva. V krajnom prípade je nutné pristúpiť k chirurgickému odstráneniu časti čreva, ktoré je ťažko zápalovo postihnuté alebo kde vznikli v dôsledku ochorenia zrasty.
Vplyv stravy na Crohnovu chorobu
Bezezvyšková diéta
pri Crohnovej chorobe
Úloha stravy pri Crohnovej chorobe je diskutovanou témou. Pri aktívnej fáze zápalu sa odporúča tzv. bezezvyšková strava, ktorá je založená na kompletnom vylúčení potravín, ktoré sa zle trávia a teda môžu prechádzať črevným traktom v nestrávenom stave. Ide typicky o orechy, semienka, mak, strukoviny, ale aj o potraviny s vyšším obsahom vlákniny, teda vrátane zeleniny, najmä v surovom stave. Odporúča sa tiež nekonzumovať alkohol, tučné jedlá a vyprážané potraviny.
V pokojovom režime ochorenia je vhodná racionálna výživná strava, pričom je na mieste zvýšená opatrnosť pri pálivých jedlách, mlieku a sladkých jedlách. Tolerancia potravín je však veľmi individuálna, a preto je optimálne vypozorovať, ktoré potraviny danému človeku vyhovujú a ktoré nie.
Špecializované diéty
pri Crohnovej chorobe
Klasická medicína nie je príliš naklonená špecializovaným diétam. Pravdepodobne z toho dôvodu, že ich efekt je veľmi individuálny a nedá sa všeobecne odporučiť každému pacientovi. Na druhej strane je pravdou, že mnohí pacienti s Crohnovou chorobou sú schopní svoj dlhodobý stav výrazne ovplyvniť pomocou špecifického stravovania, či už ide o prechod na špecifickú karbohydrátovú diétu (6), bezlepkovú diétu, paleo diétu (7) či >stravovanie bez cukru. Určitým spoločným znakom tohto typu stravovania je znížený príjem sacharidov. Keďže sú však známe aj prípady, kedy mal pozitívny efekt prechod napr. na vegánsku diétu, makrobiotickú diétu, diétu podľa tradičnej čínskej medicíny a pod. (teda diéty, ktoré obsah sacharidov cielene neriešia), ponúka sa hypotéza, že dôvodom pozitívneho efektu môže byť skôr zmena zloženia mikrobiomu v dôsledku výraznej zmeny stravovacích návykov, čo by vysvetľovalo takto individualizovaný efekt.
Aký je teda jedálniček alebo optimálna diéta
pri Crohnovej chorobe?
Ako už naznačujú aj odstavce vyššie a ako sa ukazuje zo skúseností pacientov s črevnými zápalmi, optimálne nastavenie jedálnička je u ľudí s Crohnovou chorobou veľmi individuálne. Ako riešenie sa ponúka vedenie tzv. stravovacieho alebo diétneho denníka. To spočíva v zapisovaní všetkého, čo daný deň jete a pijete. Ak si následne všimnete, že po konzumácii určitého jedla alebo skupiny jedál zaznamenávate zhoršenie stavu, môžete ich skúsiť zo svojho jedálnička vyradiť. Ďalej sledujte, či je po vysadení stav stabilnejší alebo nie. Po nejakej dobe môžete dané jedlo skúsiť opäť zaradiť. Ak sa stav zhorší, potvrdíte si tým, že vám toto jedlo skutočne robí problém. Ak tentokrát zhoršenie nenastane, môžete túto potravinu s obozretnosťou do svojho jedálnička vrátiť. Postupne si tak môžete stanoviť, ktoré jedlá sú pre vás úplne nevhodné, ktoré sú mierne problematické, ale predovšetkým tie, s ktorými nemáte žiadne ťažkosti. Na nich potom môžete postaviť jedálniček, ktorého sa môžete dlhodobo bezpečne držať.
Nové liečebné smery a výskumy
- budúcnosť liečby Crohnovej choroby?
V súčasnosti prebieha množstvo výskumov a štúdií, ktoré sa zameriavajú na nové možnosti liečby Crohnovej choroby, využívajúc veľmi rozličné prístupy.
Liečba Crohnovej choroby ovplyvnením črevného mikrobiomu
Veľkou témou v oblasti liečby črevných zápalov je zloženie mikrobiomu a jeho vplyv na tieto ochorenia. Jedným zo skúmaných postupov je tzv. transplantácia mikrobiomu, známa tiež ako fekálna transplantácia či pod skratkou FMT. Pri tejto terapii sa odoberie stolica od zdravého darcu, ktorá sa následne filtruje a zbaví nečistôt. Vzniknutý filtrát sa následne endoskopicky implantuje do črevného traktu príjemcu. Stretnúť sa môžeme aj s fekálnou transplantáciou v kapsulách.
FMT je zaujímavou myšlienkou najmä preto, že ľudský mikrobiom je mimoriadne individuálny a veda zatiaľ nebola schopná stanoviť, ako má taký zdravý mikrobiom vyzerať, resp. aké zákonitosti by mal spĺňať či akému zloženiu by mal optimálne zodpovedať. Vzhľadom na aktuálne poznanie a možnosti je teda riešenie prenosu mikrobiomu zdravého darcu chorému príjemcovi asi najracionálnejším postupom, ako efektívne ovplyvniť mikrobiom. (8)
Iné štúdie, venované ovplyvneniu mikrobiomu, sú založené napr. na eliminácii bakteriálnych kmeňov podozrivých zo spôsobenia ochorenia. Jedným z nich je napríklad Klebsiella pneumoniae. Liečba potom spočíva vo vytvorení látky, ktorá eliminuje daný patogén spôsobujúci zápalové procesy v črevnom trakte. Tento spôsob liečby Crohnovej choroby sa snaží vyvinúť napr. izraelský vedec, profesor Eran Elinav, ktorý na tento účel zvolil vírusy známe ako bakteriofágy. Výhodou tohto postupu je, že špecifické bakteriofágy sú schopné napádať špecifické bakteriálne kmene bez toho, aby ohrozovali ostatné prospešné bakteriálne kmene. (9)
Zaujímavou myšlienkou sú aj probiotiká na mieru, opierajúce sa o úvodnú analýzu črevného mikrobiomu a následné individualizované odporúčanie vhodných bakteriálnych kmeňov pre daného jedinca. Problémom je už spomínaný nedostatok poznania o správnom zložení črevného mikrobiomu. Reálne cielené odporúčanie presne určených bakteriálnych kmeňov, ktoré by mikrobiom dostali do rovnovážneho, zdravého stavu, je zatiaľ, žiaľ, hudbou budúcnosti. Nehovoriac o tom, že musia byť použité dostatočne účinné probiotiká schopné skutočného a dlhodobého ovplyvnenia mikrobiomu.
Stimulácia blúdivého
nervu
Elektrostimulácia blúdivého nervu je jedným z objavujúcich sa nových smerov v liečbe nielen Crohnovej choroby, ale aj ďalších autoimunitných ochorení, ako je reumatoidná artritída či skleróza multiplex. Všetko je zatiaľ vo fáze výskumu, napriek tomu sa už teraz v médiách objavuje množstvo článkov s pozitívnymi skúsenosťami pacientov s touto terapiou.
Imunoterapeutická liečba
Spoločne s liečbou autoimunitných ochorení pomocou ovplyvnenia mikrobiomu a stimulácie blúdivého nervu je jedným z najzaujímavejších nových smerov imunoterapeutická liečba. Jej princíp je na hony vzdialený súčasnému prístupu, ktorý je založený na imunitu potláčajúcich liekoch. Pracuje sa naopak s myšlienkou opravy prehnanej imunitnej reakcie tak, aby imunitný systém fungoval optimálne. Nejde teda o potlačenie imunitných procesov, ale o ich moduláciu do rovnovážneho stavu homeostázy. Tento prístup sa v súčasnosti pokúšajú vyvinúť napr. spoločnosti Imcyse či Mozart Therapeutics.
Zdroje
1. https://endogastro.cz/idiopaticke-zanety/
2. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/crohns-disease/symptoms-causes/syc-20353304
3. https://www.nhs.uk/conditions/crohns-disease/
4. https://www.crohnscolitisfoundation.org/what-is-crohns-disease
5. https://www.medicalnewstoday.com/articles/151620
6. https://www.webmd.com/ibd-crohns-disease/crohns-disease/specific-carbohydrate-diet-overview
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5647120/
8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34169565/
11. https://www.nature.com/articles/d41586-021-01841-y
12. https://www.imcyse.com/about-us/presentation.html
13. https://www.imcyse.com/products-programs/therapeutic-areas.html